普悠瑪事故報告：多重因素與異常湊巧所致
（中央社記者顧荃台北26日電）行政院普悠瑪事故調查小組今天說，事故發生前，司機員為排除列車異常，與調度員通話，未操作煞車把手，列車超速翻覆，多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。
台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成18人死亡的嚴重事故，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」，進行事故原因調查與研擬因應對策。
行政院政務委員兼普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成、行政院發言人Kolas Yotaka（谷辣斯．尤達卡），交通部鐵道局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人，下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會。
調查小組報告表示，當天下午4時46分57秒起，司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時，列車時速141公里，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌。
調查小組歸納事故原因發現，當時列車超過速限（時速75公里），以時速141公里進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
小組表示，事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置，未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。
又因列車自動防護系統（ATP）被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。
調查小組指出，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。（編輯：林興盟）1071126
- 全名為Automatic Train Protection
- 亦稱列車超速防護系統，為列車超過規定速度時，自動制動的系統；設備分為地面與車載兩大部分。
- 舊型自動警報與停止裝置採單點警告及控制，通過警告及控制點後無法限制或監視行車速度，ATP則具有全程速度監控功能。
- 系統運作時，車載設備接收地面速限資訊，並比較實際速度；若實際速度超過限速，系統會控制列車在停車點前停車，或在限速點前將列車實際速度調整至小於限速。
- 台鐵列車只有普悠瑪未裝ATP遠端監視系統，這個系統是什麼？
當駕駛開啟或關閉ATP時，調度員能由行調無線電系統中獲得訊息。 - 為何台鐵訂定ATP關閉標準作業程序？
台鐵表示，因為ATP遠端監視系統使用時，有假訊號過多情形，平均每天高達2000餘次，易造成調度員判讀困難。
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