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新聞專題
普悠瑪翻覆事件調查
台鐵普悠瑪列車2018年10月21日下午在宜蘭新馬車站發生出軌翻覆事故,造成18人死亡、逾百人受傷。宜蘭地檢署2019年6月6日偵查終結,依過失致死罪起訴司機員尤振仲等共3人。
普悠瑪翻覆事件調查

普悠瑪事故報告:多重因素與異常湊巧所致

最新更新:2018/11/26 18:01
台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌,造成18人死亡的嚴重事故。(中央社檔案照片)
台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌,造成18人死亡的嚴重事故。(中央社檔案照片)

(中央社記者顧荃台北26日電)行政院普悠瑪事故調查小組今天說,事故發生前,司機員為排除列車異常,與調度員通話,未操作煞車把手,列車超速翻覆,多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌,造成18人死亡的嚴重事故,行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」,進行事故原因調查與研擬因應對策。

行政院政務委員兼普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成、行政院發言人Kolas Yotaka(谷辣斯.尤達卡),交通部鐵道局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人,下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會。

調查小組報告表示,當天下午4時46分57秒起,司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時,列車時速141公里,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌。

調查小組歸納事故原因發現,當時列車超過速限(時速75公里),以時速141公里進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

小組表示,事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況,相關人員採取的運轉決策及應變處置,未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯,嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

又因列車自動防護系統(ATP)被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線,導致相關防護措施均未被執行。

調查小組指出,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題,或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生的當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。(編輯:林興盟)1071126

行政院26日下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會,調查小組指出,事故發生前,司機員為排除列車異常,與調度員通話,未操作煞車把手,列車超速翻覆,多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。圖為交通部鐵道局局長胡湘麟。中央社記者王飛華攝 107年11月26日
行政院26日下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會,調查小組指出,事故發生前,司機員為排除列車異常,與調度員通話,未操作煞車把手,列車超速翻覆,多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。圖為交通部鐵道局局長胡湘麟。中央社記者王飛華攝 107年11月26日
影片來源:中央社
ATP 列車自動防護系統小百科
  • 全名為Automatic Train Protection
  • 亦稱列車超速防護系統,為列車超過規定速度時,自動制動的系統;設備分為地面與車載兩大部分。
  • 舊型自動警報與停止裝置採單點警告及控制,通過警告及控制點後無法限制或監視行車速度,ATP則具有全程速度監控功能。
  • 系統運作時,車載設備接收地面速限資訊,並比較實際速度;若實際速度超過限速,系統會控制列車在停車點前停車,或在限速點前將列車實際速度調整至小於限速。
  • 台鐵列車只有普悠瑪未裝ATP遠端監視系統,這個系統是什麼?
    當駕駛開啟或關閉ATP時,調度員能由行調無線電系統中獲得訊息。
  • 為何台鐵訂定ATP關閉標準作業程序?
    台鐵表示,因為ATP遠端監視系統使用時,有假訊號過多情形,平均每天高達2000餘次,易造成調度員判讀困難。
地機族
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