普悠瑪事故報告：多重因素與異常湊巧所致

（中央社記者顧荃台北26日電）行政院普悠瑪事故調查小組今天說，事故發生前，司機員為排除列車異常，與調度員通話，未操作煞車把手，列車超速翻覆，多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成18人死亡的嚴重事故，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」，進行事故原因調查與研擬因應對策。

行政院政務委員兼普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成、行政院發言人Kolas Yotaka（谷辣斯．尤達卡），交通部鐵道局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人，下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會。

調查小組報告表示，當天下午4時46分57秒起，司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時，列車時速141公里，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌。

調查小組歸納事故原因發現，當時列車超過速限（時速75公里），以時速141公里進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

小組表示，事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置，未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。

又因列車自動防護系統（ATP）被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。

調查小組指出，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。（編輯：林興盟）1071126

行政院26日下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，調查小組指出，事故發生前，司機員為排除列車異常，與調度員通話，未操作煞車把手，列車超速翻覆，多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。圖為交通部鐵道局局長胡湘麟。中央社記者王飛華攝 107年11月26日