前列腺一天切2次 健保大數據揪違規

（中央社記者張茗喧台北15日電）健保署近期利用大數據分析醫療費用時，發現有1294人一天內在同醫院做了2次以上的前列腺切片檢查，南部2家醫學中心就占了異常件數的8成，經審查共追回新台幣219萬元。

衛生福利部中央健康保險署署長李伯璋今天上午在記者會中表示，民國105年7月宜蘭一名診所醫師因申報醫療處置遭核刪，且金額回推放大，批評健保黑箱核刪，進而絕食抗議，為回應醫界訴求，健保署同年10月起已針對特定案件採雙審作業，在部分地區及科別也施行具名審查，讓爭議審查案件大減3成。

除此之外，去年起也針對12科別建立審查共識，推動精準篩異審查，將隨機抽審從7成降低到3成，立意審查則從3成提高到7成。

健保署醫審及藥材組長戴雪詠表示，健保署近期正利用大數據資料建立異常審查指標，發現近兩年有1294人，一天內在同醫院做了2次以上的前列腺切片檢查，但每位男性只有一個前列腺，沒道理一天做2次，經審查發現南部的2家醫學中心就占了異常件數的8成，共追回219萬元。

除前列腺切片外，健保署目前也正針對深度智齒手術進行調查，戴雪詠解釋，這類智齒手術拔一顆可申報約8100元健保費用，日前以大數據分析發現，全國高達8成醫師每月平均拔除5顆深度智齒，但卻有少數醫師一個月可拔到70多顆，經中區業務組抽審，發現核刪率多達5成，避免重複或不合理的醫療浪費。

過去除了匿名核刪引發醫界不滿外，倍數回推制度也遭詬病多年，簡單來說，以往健保核刪制度會根據抽查件數，按比例回推放大，例如100個病例若抽到1件不合格，就會放大回推百倍，許多醫療院所收治患者不賺反賠。

為此，李伯璋今天也宣布修訂回推倍數上限，醫院門診是10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設定上限，新規定4月起實施，盼消弭爭議，讓健保永續經營。（編輯：張芷瑄/卞金峰）1070315

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