門診手術日增衝擊醫療險理賠 金管會邀保險業研商
（中央社記者蘇思云台北10日電）金管會今天邀保險業開會探討醫療險理賠3大議題，包括住院手術改為門診手術後，是否放寬給予住院理賠；三班護病比入法引起「一日手術」理賠界定，以及在宅急症照護保險。其中，針對一日手術是否可擴及醫療險的住院理賠，業者多認為不宜放寬，應回歸保單契約條款。
金管會保險局今天上午邀保險業者與相關周邊單位討論醫療險理賠議題，由保險局副局長蔡火炎主持。金管會會後強調，今天會議是聽取業者意見為主。
據悉，這次會議討論3大議題，首先是因應醫療科技進步，已有不少住院手術轉為門診手術或門診治療；而現行醫療險理賠要有「住院」事實，才能申請住院相關理賠。
不過，業者說明，針對目前盤點的手術項目，現行如果施行的手術在住院和門診間具有高度替代性者，實務上業界已有採取融通作法，常見融通的手術包括白內障/水晶體、子宮、痔瘡、疝氣、乳房腫瘤、結石/體外碎石等手術，也就是沒辦理住院手續，但有做手術仍可能理賠，但實際仍會依個案做認定。
與會業者表示，保險局並未要求業者全面性融通，但希望業者要有一套明確評估原則，避免後續衍生理賠疑慮。
此外，會議中也討論，癌症重症者接受門診化學治療或放射線治療，實支實付住院醫療險是否可酌予給付。
第2項議題是「一日手術」，主要是三班護病比入法後，醫療機構規劃針對短天期住院手術或微創手術，改成一日手術，部分民眾可能因未符合保單的住院定義，無法申請住院相關理賠。
據透露，保險局詢問業者，若保戶上午入院手術，下午或晚上出院，雖只住一天、但有辦理住院手續，住院相關醫療險保單是否仍理賠。
與會業者轉述，業界大多認為，是否理賠應回歸保單契約內容，如果要理賠住院日額，自然要有住院的事實，如果原本就是門診手術，就是按現有合約做認定，不太可能放寬認定。
業界指出，依現行醫療機制，實務上不太可能因個人地理位置、醫療資源不足或醫院病床調度困難等因素，就真的不住院，也希望衛福部能夠釐清「一日手術」的範圍與定義，以及跟現行門診手術的差異。
第3項議題為預計今年底前新推出的在宅急症照護保險，目前金管會已跟衛福部健保署積極溝通資料，會中也討論到如果原應屬住院治療的病症，因居住離島無法至台灣本島就醫、醫療資源不足或醫院病床調度困難等因素，改為居家醫療照護，在不可歸責於保戶情形下，住院醫療保險有無放寬理賠的可行性。
與會業者表示，保險局今天並未做任何裁示。（編輯：潘羿菁、林克倫）1150610
