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前列腺一天切2次 健保大數據揪違規

最新更新:2018/03/15 15:33
健保署近期利用大數據分析醫療費用時,發現有1294人一天內在同醫院做了2次以上的前列腺切片檢查,經審查共追回新台幣219萬元。圖為衛生福利部中央健康保險署署長李伯璋宣布核刪回推新政策。中央社記者張茗喧攝 107年3月15日
健保署近期利用大數據分析醫療費用時,發現有1294人一天內在同醫院做了2次以上的前列腺切片檢查,經審查共追回新台幣219萬元。圖為衛生福利部中央健康保險署署長李伯璋宣布核刪回推新政策。中央社記者張茗喧攝 107年3月15日

(中央社記者張茗喧台北15日電)健保署近期利用大數據分析醫療費用時,發現有1294人一天內在同醫院做了2次以上的前列腺切片檢查,南部2家醫學中心就占了異常件數的8成,經審查共追回新台幣219萬元。

衛生福利部中央健康保險署署長李伯璋今天上午在記者會中表示,民國105年7月宜蘭一名診所醫師因申報醫療處置遭核刪,且金額回推放大,批評健保黑箱核刪,進而絕食抗議,為回應醫界訴求,健保署同年10月起已針對特定案件採雙審作業,在部分地區及科別也施行具名審查,讓爭議審查案件大減3成。

除此之外,去年起也針對12科別建立審查共識,推動精準篩異審查,將隨機抽審從7成降低到3成,立意審查則從3成提高到7成。

健保署醫審及藥材組長戴雪詠表示,健保署近期正利用大數據資料建立異常審查指標,發現近兩年有1294人,一天內在同醫院做了2次以上的前列腺切片檢查,但每位男性只有一個前列腺,沒道理一天做2次,經審查發現南部的2家醫學中心就占了異常件數的8成,共追回219萬元。

除前列腺切片外,健保署目前也正針對深度智齒手術進行調查,戴雪詠解釋,這類智齒手術拔一顆可申報約8100元健保費用,日前以大數據分析發現,全國高達8成醫師每月平均拔除5顆深度智齒,但卻有少數醫師一個月可拔到70多顆,經中區業務組抽審,發現核刪率多達5成,避免重複或不合理的醫療浪費。

過去除了匿名核刪引發醫界不滿外,倍數回推制度也遭詬病多年,簡單來說,以往健保核刪制度會根據抽查件數,按比例回推放大,例如100個病例若抽到1件不合格,就會放大回推百倍,許多醫療院所收治患者不賺反賠。

為此,李伯璋今天也宣布修訂回推倍數上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限,新規定4月起實施,盼消弭爭議,讓健保永續經營。(編輯:張芷瑄/卞金峰)1070315

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