導入SMS安管系統 曹進平:革除資深傲慢嚴防僥倖【專訪】
(中央社記者游凱翔、江明晏台北31日電)漢翔公司董事長曹進平指出,在航太製造極致精準要求下,飛安遭遇最大挑戰並非技術,而是資深經驗背後隱含的「過度自信」,僅「0.66公厘」的螺栓誤差就足以釀成飛安事故;漢翔全面導入安全管理系統,試圖校正資深傲慢,從文化深處建立一道對抗「人因錯誤」的防線。
漢翔為國內航空製造業公司,除擔負國機國造、F-16A/B(blk20)構改F-16V等重責大任,也承攬國際民航零組件製造重要業務。為持續強化飛安,漢翔董事長曹進平去年聘請國內飛安管理領域權威彭斯民擔任飛安顧問,並導入國際民航界實施多年的安全管理系統(SMS)。
曹進平為軍職出身、中將退伍,歷任空作部指揮官、空軍副司令等職,同時也是2020年1月2日UH-60M黑鷹直升機事故的倖存者之一。
他接受中央社專訪指出,SMS核心在於「安全文化」形塑,這不僅針對飛安而是適用於所有企業。
他說,所謂文化,就是必須落實在每名員工的本職並變成習慣。在航太產業,安全文化尤為關鍵,因為每一個零件、每一道程序都必須追求極致的精確,當高度的安全概念轉化為日常習慣,程序出錯的可能性便會降到最低,從而建立一個安全、可靠且精準的職場,並直接帶動公司整體產能與效率的提升。
談到全面導入SMS的動機,曹進平表示,首要目標就是辨識危害、降低風險,以達到絕對安全的終極目標。若一個充滿隨便心態、缺乏安全的職場,絕無法具備競爭力。
他強調,這並非指漢翔過去不安全,而是過去的運作模式較缺乏「系統化的科學教育」,透過導入SMS能讓員工不僅知道「怎麼做」,更能理解背後的「原理」,進而在第一線精準落實安全規範,而非流於形式;但企業建立安全文化不是一蹴可幾,所以漢翔比照國際航太大廠經驗訂定「6+年」計畫循序漸進,絕不揠苗助長。
1990年6月,英國航空5390號班機自伯明罕起飛後,機長左側的風擋玻璃突然彈出,導致機長上半身被吸出,承受強風與低溫,所幸遭機組人員拉回、奇蹟生還。
曹進平援引此知名「資深傲慢」的國際案例指出,1名資深技師憑藉多年直覺,認為不需對照手冊,「看一眼」就能確定鉚釘規格,結果卻因選用的螺栓直徑比實際規格小0.66公厘,造成客機升空後用來固定駕駛艙風擋玻璃的鉚釘抵擋不住艙壓,而讓整面玻璃於高空中飛脫,這說明即便是最資深專業人士,一旦背離系統化的檢查機制,微小的判斷錯誤也會演變成災難性飛安事故。
他又舉例,一個鬆動的門軸若未被及時修復,可能在強風侵襲下脫落並造成人員受傷或產品損毀;又如施工時若未落實工具清點,一支遺忘在發動機裡的扳手就可能導致毀滅性的後果,「這些都是國際間的真實案例」。
曹進平強調,多數意外皆源於「人因錯誤」,過度自信、僥倖心態。以飛行實務為例,飛行員在雲中編隊或遭遇地障時,常因「再一秒就好,等等就可以出雲、避開」等僥倖心態而錯失避險時機,因此推動SMS有其必要,慢慢革除、排除小輕忽,確保飛行與地面作業安全。
漢翔飛安顧問彭斯民接受中央社訪問時補充,SMS並非一套電腦系統,而是由「安全政策與目標」、「安全風險管理」、「安全保證」、「安全提升」等4大構面組合而成的管理策略,這是一個由上而下,且以安全風險管理為主軸的系統,因此需要組織最高管理者的書面承諾。
他以曹進平提到的英航鉚釘為例指出,通常一個事件發生都不是單一因素,透過HFACS(人為因素分析歸類系統)調查,可發現有涉及個人違反程序,組織沒有設計品質驗收機制,而組織也沒有提供足夠的照明及適當的工作檯;因此,這涉及個人因素、督導因素和組織因素。
彭斯民表示,這跟目前還有很多組織習慣把責任歸咎於個人以利快速結案不同,因為SMS強調「危害辨識」,而調查報告屬於事後被動的來源,必須找出根本原因,經過安全風險分析及評估程序後,將資源投入把風險降至合理可控的範圍。
彭斯民強調,SMS很重要的是公正文化和報告文化,所以會設計免責、減責自願報告系統,這些報告會直通高層最高安全單位,對陳報人以保密去標籤化來處理。
他舉例說,若有員工事先以自願報告方式將風險陳報高層,高層就會直接了解是否需要公司提撥資源來解決,也可以避免中階直屬主管為隱匿單位弊端,而從中攔阻甚至打壓霸凌。(編輯:林克倫、翟思嘉)1150131

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