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普悠瑪事故 政院:兩週內提改善對策

最新更新:2018/11/26 16:58

(中央社記者顧荃、葉素萍台北26日電)行政院普悠瑪事故調查小組今天指出,事故三大原因是轉彎超速、主風泵異常無法有效排除與ATP系統被關閉。調查小組召集人、政委吳澤成今天表示,兩週內提出改善對策。

台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌,造成18人死亡的嚴重傷亡,行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」,進行事故原因調查與研擬因應對策。今天下午調查小組舉行記者會,說明初步調查結果。

調查小組指出,事故列車2組主風泵於發車前即發生異常,導致動力時有時無、停留軔機間歇作動;司機員隔離列車自動防護(ATP)系統,因ATP遠端監視系統未連線,未發出告警訊息。

調查小組說,當天下午4時46分57秒起,司機員與機車調度員、台北機務段檢查員持續通聯,通話時間約2分09秒,以嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時,列車時速141公里,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌。

交通部鐵道局長胡湘麟表示,調查小組歸納出事故三大原因,一是列車超過速限的時速75公里,以時速141公里進入半徑306公尺的新馬站彎道,導致列車出軌傾覆。

第二是主風泵異常使動力時有時無,司機員於列車行進中,同時持續通聯,嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

第三,因ATP系統被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線,導致相關防護措施均未被執行。

調查小組表示,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題,或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生的當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。

吳澤成指出,台鐵司機員通常在經過武荖坑溪橋之後就會煞車減速,以通過新馬站彎道,從武荖坑溪橋到新馬站彎道約1.2公里,時速141公里的狀況下,約20多秒就會抵達。司機員「確實那個時間是在做通聯工作,該降速也沒降速」,但是不是因為忙於通聯而沒降速,這部分保留給檢調單位偵辦。

吳澤成說,事故直接原因是超速,但造成超速的原因是綜合性的,若是ATP系統有啟動,即使司機員沒有煞車,列車也會降速;這次事故可說是典型的各種湊巧同時發生而導致。

吳澤成表示,現在已找出初步事故原因,後續會針對相關問題檢視,在兩週內提出改善對策,並儘速完成完整的調查報告。如果是立即性的改善措施,例如新馬站附近鐵軌不夠平整、ATP遠端監控系統接線、普悠瑪改採雙人乘務等,已經要求台鐵馬上改善。

另外,媒體詢問,日商日本車輛製造公司交車時ATP遠端監視系統沒有接線,日商是否有責任問題。吳澤成回應,這要分幾個層次探究,包括日商為何沒有按設計施工,台鐵將來要依照契約追究責任;台鐵交車何驗收時為何沒發現,也應該追究;此外,為何其他車種的遠端監視都在運作,只有普悠瑪多年來沒有運作,也沒有人提起等。

吳澤成表示,「往下的責任,先由地檢單位先去追究;將來行政責任,我個人看法,還是免不了」。(編輯:林沂鋒)1071126

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