台鐵貨車脫鉤溜逸 肇因資訊不明、人員未守規定

（中央社記者汪淑芬台北27日電）109年6月10日，台鐵一輛貨車遭撞後與其他車輛脫鉤並在軌道上溜逸逾4公里，幸無傷亡，國家運輸安全調查委員會昨天發布調查報告，事故原因為資訊不明，工作人員未遵守規定。

109年6月10日，台鐵第7207次貨物列車在新左營站調車時，發生守車（掛在貨物列車尾部、供運轉車長及隨車人員乘坐的工作車）與其他車輛脫鉤並在軌道上往南邊溜逸約4公里多才停下來，雖無人員受傷，也無設備受損，運安會仍列為重大運輸事故進行調查。

根據運安會調查報告，第7202次貨物列車事故當天由左營機務分段出庫，預計前往新左營站客車停留線聯掛編組後，前往終點彰化站。

第7202次貨物列車的火車頭R28柴電機車上午11時11分，先前往左營機務分段W1股道加掛E209電力機車，預計將電力機車迴送至嘉義站，上午11時21分自左營機務分段W1股出發，計劃前往新左營站客車停留線S4股道，與敞車一輛、守車一輛實施聯掛，新左營站當時指派的調車司事（類似技術助理）於待聯掛車輛旁等候。

R28柴電機車上午11時25分，卻以時速21公里速度，與待聯掛的車輛發生撞擊，導致停留的守車與敞車脫鉤，且造成守車沿東正線往高雄方向溜逸，途經左營站、內惟站後，溜逸的守車於內惟站與美術館站間停下，溜逸距離逾4公里。

根據運安會發布的調查報告，事故原因主要有3項，首先是事故列車司機員執勤前取得的乘務員工作報單並未完整載明聯掛車輛訊息，調車人員於列車推進運轉行駛階段，未即時告知司機員須聯掛車輛的資訊，且未提供連續且明確的引導，肇致事故發生。

其次，事故列車司機員主觀意識認定該軌道上沒有停留車輛，因此未有停車的準備；第三是機車助理也未察覺無調車人員引導而提醒司機員，造成列車未能在停留車輛前即時停車，造成衝撞。溜逸的守車在聯掛前已先實施鬆軔（鬆開煞車），於事故列車衝撞後發生脫鉤溜逸事故。

運安會在調查報告中也列舉多項「與風險有關的調查發現」，包括：新左營站有相較一般車站調車時，站方不必開立調車指示證交付乘務員的例外規定，若未在乘務員工作報單先註記加掛資訊，易造成司機員不知聯掛任務的調車風險；左營機務分段調車員提醒司機員有停留車在調車路線上，而司機員回覆要去左營站內接人，雙方未進行呼喚應答及覆誦確認。

另，左營機務分段調車員未將列車帶至左營機務分段及新左營站交界處，也未等待新左營站調車司事抵達並完成交接即先行離開，未完成引導功能。

事故列車進入新左營站停留線時，在新左營站調車司事未引導狀況下，司機員未停車確認即自行以推進運轉方式進入新左營站S4股道客車停留線內，不符合台鐵相關規定。

同時，新左營站調車司事在列車進入客車停留線時，未至交界處將准調號誌顯示內容及客車停留線S4股道的敞車及守車需聯掛的資訊告知司機員，且在列車接近停留車輛前才以行調無線電話通知聯掛剩餘距離，不符合台鐵相關規定。

運安會說，調車通聯過程中，司機員及調車人員大多都是以台語進行資訊傳遞，且有部分設備專有名詞使用俚語稱呼；雙方通聯內容均未進行覆誦確認，以致S4股道有停留車輛的訊息，無法正確傳遞給司機員，且有相互矛盾情形，而新左營站調車司事在聯掛前，就先將敞車及守車阻輪器移除後並將手軔機實施鬆軔，不符合聯掛前停留車輛須保持制軔相關規定，執行調車的人員經由師徒制學習，並不了解規範。

運安會指出，新左營站調車司事於車輛溜逸後未依規定通報值班站長，造成未能於第一時間掌握溜逸車輛所經路線，無法有效轉知綜合調度所調度員，可能延誤緊急處置時機。

運安會向台鐵提出4項建議，一是強化乘務員工作報單機制，著重任務前之工作項目及順序；其次，明訂橫跨兩單位管轄調車任務交接的標準作業程序，特別著重於聯掛任務資訊的傳達、親至現場執行指導任務、兩責任區間交接、聯掛前車輛制軔、司機員依調車人員引導運轉及事故應變通報等。

第三是加強員工教育訓練及安全管理機制，儘速訂定調車交接程序的訓練規範、手冊及程序，作為訓練、考核及執行的依據，落實調車人員與司機員按標準作業程序執行任務；第四是明訂行車調度無線電話使用管理須知的考核制度，落實人員通訊覆誦確認等。（編輯：管中維）1110127

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