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健保署提癌症理賠4建議 保險局允與公會研議

2023/10/24 21:08(11/2 20:42 更新)
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金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎(圖)24日出席「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會表示,以住院為給付條件的商品,是有嚴謹住院發生率精算,若改變理賠方式,需要重新精算費率、發生率與經驗損失率等。中央社記者陳婕翎攝  112年10月24日
金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎(圖)24日出席「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會表示,以住院為給付條件的商品,是有嚴謹住院發生率精算,若改變理賠方式,需要重新精算費率、發生率與經驗損失率等。中央社記者陳婕翎攝 112年10月24日
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(中央社記者陳婕翎台北24日電)癌症住院理賠爭議,健保署提出協商條款或調整費率、設計弱體保單等4項建議,保險局今天在公聽會表示,事關可行性協議、成本精算、承擔風險和開發商品意願,將與壽險公會研議。

據癌症希望基金會調查,近半癌友理賠上最大的障礙為「要住院才能申請理賠」,也常聽因受限保單理賠條款「治療處遇認定標準」,未隨醫療科技進步更新,導致不被認賠 。立法院厚生會、癌症希望基金會與多名立委今天下午共同舉行「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。

對此,衛生福利部中央健康保險署提出4項建議,第1項是現有住院醫療保單採協議條款或調整費率;第2項為針對罹癌初期(零期或第1期)病患設計弱體保單;第3項是設計自費治療項目新保單;第4項是未來醫療險新保單落實實支實付原則。

住院才能申請理賠,誘發許多非必要健保住院,健保署副署長蔡淑鈴表示,據健保短期住院統計,111年1月至112年6月,急性、慢性病床申報案件,住院案件共431.9萬件,其中50萬件僅住院1天,占11.7%,只有27%執行手術,沒有進行手術的案件28%是藥物治療,從事藥物治療7成是化療。

蔡淑鈴說,民眾10年前的保單投保環境與理賠環境不同,但癌友需要醫療服務相同,差別僅在住院或門診提供,如今甚至還有可帶回家的口服標靶藥物,「這些也是當初願意理賠範圍」,盼實支實付等健康保險可透過批註方式,認列門、住診保單。

金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎說,以住院為給付條件的商品,是有嚴謹住院發生率精算,若改變理賠方式,需要重新精算費率、發生率與經驗損失率等。各類自費治療項目金額、病弱體罹癌死亡資料等,業者無相關資料,只能仰賴國外數據,需本土資料研究理賠風險分攤機制。

保險局將與壽險公會研議、討論,包含成本精算、公司承擔風險、市場需求與業者開發商品意願等。中華民國人壽保險商業同業公會副秘書長金憶惠說,商保有危險分攤與篩選機制,癌症醫療費用龐大,費率精算到客戶無法接受,業者仍會被抨擊,需妥善精算方式,才有機會協同健保。(編輯:李亨山)1121024

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