65歲申請健保特材給付遭駁興訟 法院判病患勝訴

（中央社記者劉世怡台北18日電）甫滿65歲依姓婦人心臟衰竭住院並申請「長效型心室輔助系統」藥物給付，健保署以依婦逾65歲為由否准。依婦興訟，法院認定，滿66歲以上才不符合給付條件，判依婦勝訴，可上訴。

台北高等行政法院判決指出，依姓婦人因心臟衰竭入住台北榮民總醫院，於民國107年10月4日由榮總代她向中央健康保險署提出長效型心室輔助系統（含手術套件及出院返家維生設備）的特殊材料藥物給付申請。

健保署以依姓婦人年齡大於65歲為由否准，榮總代依婦提出申復及向衛生福利部提起訴願都遭駁回，依婦提起行政訴訟，由台北高等行政法院審理。

依婦主張，健保署僅憑年齡，就認定特材使用於她的效益薄弱，沒有綜合評估其他身體機能，作成原處分，對她顯失公平而剝奪她生存機會；且申請時支付標準附件中，有關特材禁忌症規定「超過65歲以上」，意即「66歲足歲者」才是。

健保署表示，支付標準附件中，以65歲年齡限制為禁忌症，排除健保支付，是因產品價格昂貴，考量國家經濟財政狀況，就健保福利資源為有效利用及妥善分配；為避免「超過」二字引發疑義，已於去年1月30日公告修正特材給付規定，修改為「年齡65歲以上（含65歲）」，並自同年2月1日起生效。

法官調查，依照個案登錄表格、依婦的病歷資料等可佐證，榮總在107年10月4日代依婦向健保署提出特材事前審查申請時，依婦甫滿65歲，已符合當時支付標準附件中特材給付規定所列適應症。

法官參酌，特材納入健保給付的規範緣由等，醫事專家團體均建議特材得適用於65歲以下病患，即包含年齡適在65歲的病患；另外，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目」就編號「心臟植入」給付規定，年齡65歲（包含本數65歲）以上有需心臟植入的病患，接受心臟植入手術的醫療服務，並非完全排除於給付範圍外，如經專案申請核准，也得申請健保給付支出。

法官認定，有關特材禁忌症「超過65歲以上」意涵，並未將65歲當歲的病患排除於給付範圍之外，而依婦在當時年齡正好為65歲當歲，符合申請特材健保給付條件，依婦主張有理由，因此撤銷原處分，命健保署對依婦應作成安裝長效型心室輔助系統准予全民健康保險給付的行政處分。全案可上訴。（編輯：戴光育）1090518

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