壽險公會：一日住院手術可理賠　門診手術依保單認定

2026/7/1 10:53

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（中央社記者蘇思云台北1日電）外界關注「一日手術」保險理賠議題，壽險公會今天表示，如果確定有住院，屬於當天入院、當天出院的一日住院手術，若符合保單約定的住院要件，將依約給付，但這並非政策性「放寬理賠」；若為門診手術，且保單並無給付相關費用，不宜用「醫療技術進步」為由，擴張解釋住院範疇要求給付。

因應三班護病比制度推動，醫界提出增加一日手術比例，引發醫療險一日手術理賠議題。金管會昨天表示，一日手術若同時滿足保單條款的住院3要件，既有保單仍可理賠住院項目；若未辦理住院手續，原則上依門診手術約定辦理。

壽險公會今天發布新聞稿說明，第1，醫療險種類多元，可滿足民眾不同保障需求，並以保單條款為基礎。民眾選購商業醫療險多數是長期契約，既有有效契約無法隨意因醫療政策變動而改變理賠條件，但實務上已經有許多新保單，現行醫療險並不是只有住院才理賠，許多保單設計，尤其是大額理賠，不見得要住院。

例如防癌險，只要確診罹癌就可獲得大額理賠供治療所用，市面上也有許多針對治療方式的保單，例如標靶治療、重粒子治療，都沒有限定住院才理賠。手術部分，目前市面上的手術險多數同時包含住院與門診手術，建議民眾適時檢視保障範圍並更新保單。

過去保單約定住院為理賠條件，是因商品初衷為「保大不保小」，理賠是為填補住院造成的損害，如果某些狀況已沒有因住院造成損害，卻仍要求理賠，反而造成不良誘因，因此醫療進步不等同既有保險契約的住院要件可被替代或擴張，是否理賠仍應回歸保單條款、醫療事實、治療項目及必要性始能判斷。

壽險公會表示，儘管因醫療進步導致就醫模式改變，保險公司也有保留個案審酌空間，但融通前提仍建立在「有收取保費並承擔危險對價關係存在」。考量各公司不同時期銷售保單契約條款約定不盡相同，因此壽險公會3月20日曾發函說明，如被保險人若罹患疾病屬於給付範圍，且符合「替代性」與「相當性」要件之一者，可採協議或從寬認定，比照保單條款內程度相當的手術項目給付。

第2，保險對價需考量精算合理性。壽險公會表示，保險理賠多寡取決於群體的醫療利用，病患住院縮短的目的是讓更多有需要的人可以住院，因此群體住院人日數未減少，保險理賠不會因政策改變而減少，卻會因為額外理賠原先不在契約範圍內的部分而賠更多。

根據統計顯示，目前群體住院人日數並未減少，手術發生率則持續增加，並沒有外界所指費率多收問題，反而因為醫療科技進步、政策簡化，讓醫療利用增加，而有保險費率不足情形。