普悠瑪事故27項改善建議 應訂發車最低裝備需求

（中央社記者汪淑芬台北17日電）國家運輸安全調查委員會19日將公布普悠瑪事故最終調查報告，除提出事故原因及分析外，還會提出多達27項改善建議；其中，建議台鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全。

運安會主委楊宏智說，27項改善建議從組織、管理、訓練到技術等各層面，主要針對台鐵，另也包括交通部、鐵道局及車輛承包商日本住友及製造商日本車輛公司，這些建議部分是提醒注意，部分將由運安追蹤列管。

根據行政院先前公布的普悠瑪事故調查報告及運安會的補強調查事實資料報告，事故是由多種原因造成，而事故列車發車前，4個主風泵中就有2具已故障。

運安會建議台鐵應仿效航空，建立最低裝備需求制度，訂定發車前最低裝備需求手冊（MEL），發車前根據手冊一一檢查，只要未達標準就不能發車，確保上路的車輛設備都是安全的。

運安會調查也發現，事故列車的主風泵散熱器都是雜草，影響散熱，導致列車動力有時無，除了與台鐵的維護管理不佳外，承包商未考量台鐵列車很多經過山邊雜草多的環境，散熱器設計貼著鐵軌面，造成雜草很容易被吸入，也是主風泵易故障原因之一。

台鐵一列普悠瑪2018年10月21日在宜蘭新馬站出軌，造成18人死亡、291人輕重傷。行政院立即組「1021鐵路事故行政調查小組」，2018年底公布調查報告，指出事故是多種因素造成，包括主風泵異常、司機員為排除列車異常未依規定進入彎道前減速、列車自動保護系統（ATP）被隔離，且列車ATP遠端監視功能未連線等。

因社會對行政院的調查仍有疑慮，立法院2019年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時附帶決議，要求運安會成立後，應依法重新評估行政院提出的普悠瑪事故調查報告。

運安會於2019年8月1日掛牌，隨即對普悠瑪事故展開補強調查，今年4月舉行補強調查記者會，公布事實資料報告，確定普瑪事故駕駛一直以為ATP出現故障，但事實上ATP是被關閉，翻車前1秒司機員曾想減速，但已來不及。（編輯：陳政偉）1091017

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