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太魯閣號事故最終調查報告 一連串違規致5大肇因

2022/5/10 11:34(5/10 12:33 更新)
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圖為去年4月台鐵太魯閣號事故現場,大型機具進駐將車廂拉出。(中央社檔案照片)
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(中央社記者汪淑芬台北10日電)國家運輸安全調查委員會今天公布台鐵太魯閣號事故最終調查報告,清楚揭示一連串違規造成5大事故原因。

民國110年4月2日上午約9時28分,台鐵一列由樹林站開往台東站第408次車太魯閣自強號,行經和仁站到崇德站間,列車出和仁隧道南口,撞及一輛先前由軌道上方施工便道,經邊坡滑落而停止於軌道上的大貨車,列車8節車廂全部出軌,造成2名司機員及47名乘客共49人死亡,1名清潔人員及212名乘客共213人受傷。

運安會公布的5大事故原因為:

一、事故當日,施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎,隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台,於左轉經東正線上方的施工便道斜坡向下行駛過程中,未適當匹配離合器與油門操控量,造成大貨車熄火,且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳,無法再次發動,大貨車遂停止於施工便道斜坡上。

二、工地主任未通知車輛維修業者協助,係要求移工將工地內挖掘機駕駛至大貨車左側,欲利用兩電瓶相接的方式重新發動大貨車,惟受限於接電線長度,工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上的掛勾與大貨車左側立柱,於未固定挖斗掛勾端吊帶下,操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機;且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。

三、因吊帶未固定,約上午9時27分5秒時脫離挖斗掛勾,破壞原吊帶負載與大貨車重量的靜力平衡,且因施工便道坡度達12.6度,鋪面覆蓋泥土及砂石,輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動,上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄,未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡,最終停止於東正線軌道上。

四、工地主任未攜帶台鐵局花蓮工務段人員於事故前借予的手持式行調無線電,無法使用行調無線電的緊急通話鍵,及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話,使列車減速或停止。

五、事故列車約上午9時28分27秒時,於東正線以時速約126公里速度,高速駛出和仁隧道南口,事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響,在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下,且因路段為彎道,自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時,司機員可能目視滑落至軌道上的大貨車,於6秒時完成緊急緊軔,惟仍無法阻止列車於緊急緊軔後1秒以時速123公里速度撞及大貨車。(編輯:管中維)1110510

台鐵太魯閣號408次列車撞上從邊坡掉落的工程車後出軌,造成重大傷亡。運安會公布軌跡,顯示工程車並非從靜止狀態下自行滑動,一路掉落到鐵道上。(中央社製圖)
台鐵太魯閣號408次列車撞上從邊坡掉落的工程車後出軌,造成重大傷亡。運安會公布軌跡,顯示工程車並非從靜止狀態下自行滑動,一路掉落到鐵道上。(中央社製圖)
台鐵太魯閣號去年4月2日在花蓮縣大清水隧道遭滑落工程車砸中而出軌釀死,事故現場可見工程車滑落斜坡上形成一條明顯小徑。(中央社檔案照片)
台鐵太魯閣號去年4月2日在花蓮縣大清水隧道遭滑落工程車砸中而出軌釀死,事故現場可見工程車滑落斜坡上形成一條明顯小徑。(中央社檔案照片)
事故現場邊坡便道兩側及軌道旁已施作鋼軌樁等安全防護。 (中央社檔案照片)
事故現場邊坡便道兩側及軌道旁已施作鋼軌樁等安全防護。 (中央社檔案照片)
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