避免醫療理賠爭議 專家：掌握三原則

（中央社記者蔡怡杼台北20日電）國人平均擁有超過2張健康險保單，然而，「必要性醫療」卻也是理賠爭議較多的狀況，保險業者建議，保戶面對理賠時應掌握地點、事件及保單條款三原則，以確保自身權益。

根據保發中心資料，國人平均1人擁有2.83件健康險保單，然而就金融消費評議中心2015年統計數據指出，「必要性醫療」是最常出現的理賠爭議原因，占比約12.52%，顯示民眾醫療險買多，但面臨的理賠爭議也相對較高。

什麼情況下，醫療險才會理賠？錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪指出，醫療險要理賠，必須看「地點」、看「事件」以及看「保單條款」三大原則，才有機會獲得理賠。

所謂「地點」，指的是就診的院所。王玲雪說明，有的醫院即便名氣大、收治人數多，但若不符合醫院資格，實際為診所，其開出的收據，因不符合保單條款規定，保險公司可能會拒賠。

第二個原則看「事件」。王玲雪表示，通常申請理賠事件，必須為「必要之醫療行為」，也就是在醫生同意下進行的醫療行為，才可申請理賠。

舉例來說，像是妊娠剖腹，一般若孕婦自願希望剖腹生產，因非醫生囑咐的「必要醫療行為」，醫療險不予理賠。

最後就是看「保單條款」，錠嵂保經建議，保戶若發生醫療行為時，應第一時間通知保險業務員，請業務員先釐清，保單中是否會理賠此次醫療，以及理賠範圍。

同時，保戶拿到醫院開立的診斷證明書與收據時，王玲雪提醒保戶留意上面的資訊是否正確， 以及是否符合保單條款的定義與給付項目規定。1050620

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