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健保醫材新制吵什麼 給付自費規定差別一次看

最新更新:2020/06/13 21:53
健保只給付「基本款」人工水晶體,如民眾希望選用「二焦點」人工水晶體,需要差額支付超過的金額,也就是差額給付。圖為眼科檢測。(圖取自Pixabay圖庫)
健保只給付「基本款」人工水晶體,如民眾希望選用「二焦點」人工水晶體,需要差額支付超過的金額,也就是差額給付。圖為眼科檢測。(圖取自Pixabay圖庫)

(中央社記者張茗喧台北13日電)健保差額給付特材新制爭議不斷,但說起健保給付、差額給付、全自費醫材差異,多數民眾仍霧煞煞,新制究竟管到誰,會不會從此失去自費用昂貴醫材的選擇權利,這篇一次解答。

根據衛生福利部中央健康保險署統計,在台上市的醫療器材共有將近1萬1000項,健保全額給付的醫材共有7568項、約70.2%,健保差額給付醫材共370項、3.4%,自費醫材共2846項、26.4%。

不過,這三種究竟有何差別、這次新制納管的究竟是哪一種,民眾仍霧煞煞。

簡單來說,所有醫材在台灣市場只有三條路可走,分別是「健保全額給付」、「健保差額給付」以及「全自費」,只要進入其中一種,就不適用另外2種收費方式。

健保全額給付
顧名思義就是健保「全額」給付,民眾選用這類醫材不必額外花一毛錢,健保會全部買單。實際上,要納入全額給付並不容易,必須經過健保署層層審核,證明療效和價格合理後,廠商也同意這項價格,才會納入給付,但這部份佔在台醫療器材的70.2%,比例最高。

健保差額給付
這類醫材則是健保署經評估,認為療效和健保給付的醫材差不多,但具有特殊功能。舉例來說,健保只給付「基本款」人工水晶體,但民眾希望選用「二焦點」人工水晶體,這時民眾只要支付超過健保給付價格的「差額」,就能使用到更好的二焦點人工水晶體。而「健保差額給付」就是這次唯一修改的部份。

由於都是要進入健保體系,健保差額給付的醫材同樣要經過健保署開會評估,通過審核且業者同意,才會納入健保差額給付的醫材名單。

全自費
屬於無法進入健保全額給付、差額給付的產品,所有醫材上市前,按程序都會先走送到健保署審核是否納入健保全額或差額給付,若通通沒有納入或廠商不同意健保提出的價格,就會進入自費醫材市場,醫療院所只須將自費價格呈報各縣市衛生局即可。

以更白話的方式比喻,健保給付醫材就像是一份燒肉飯(健保全額給付醫材),每個人肚子餓都可以免費吃,民眾可以選擇加50元升級成加量版的燒肉飯(健保差額給付醫材),但如果財力許可,民眾也可以選擇不要燒肉飯,自掏腰包吃燒肉吃到飽(全自費醫材)。

不過,健保署近年發現,一項同品牌、同功能的「健保差額給付醫材」在不同醫療院所的價格竟會差到數萬元,許多民眾頻頻反應,也引發不少醫療糾紛,因此經一年多討論,才決定訂定收費上限,而且只針對370項當中的352項訂出上限。

消息一出,卻有許多民眾誤以為是「自費醫材」要訂上限,怒罵健保署限制民眾使用新醫材的權利,實際上整起事件和自費醫材毫無關係。

至於為何要訂「健保差額給付醫材」收費上限,健保會委員、督保盟發言人滕西華強調,民眾觀念裡常認為貴一點的醫材就比較好,實際上根本搞不清楚多花錢能買到多少健康,即便有醫材比價網,仍無法保障民眾權益。(編輯:吳協昌)1090613

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